Что делать, если стёрлась эмаль на зубах

В этой статье поговорим о стираемости эмали зубов. Разберём, почему зубы стираются, должны ли они стираться в норме и насколько сильно. 

Патологическая стираемость зубов в той или иной степени встречается, в среднем, у 40% взрослых. При этом тяжёлые формы декомпенсированной стираемости, требующие обязательного лечения, выявляется у 5-10% взрослого населения. 

Оглавление

• Что такое стираемость эмали зубов
• Симптомы стираемости зубов на разных стадиях
  • Начальная стираемость (Ранняя стадия)
  • Клинически выраженная стираемость (Умеренная стадия)
  • Экстремальная стираемость (тяжёлая стадия)
• Типы стираемости эмали зубов: физиологическая и патологическая
• Стираемость эмали зубов: причины
  • Бруксизм и патологическая активность жевательных мышц
  • Неправильный прикус
  • Отсутствие зубов
  • Неправильно сделанные пломбы и коронки
  • Привычки и образ жизни
  • Рефлюкс и кислотная эрозия
  • Нарушение структуры эмали
• Когда стираемость эмали зубов — это уже не норма
• Диагностика стираемости эмали зубов
  • Консультации смежных специалистов
• Лечение стираемости эмали зубов
  • Исправление прикуса при стираемости зубов
  • Сплинт-терапия при стираемости зубов
  • Коронки и виниры при стираемости зубов
  • Тотальное протезирование композитными материалами
  • Кейс фото до-после
  • Защитные капы и лечение бруксизма
  • Реминерализация и профилактика стираемости эмали зубов
• Последствия стираемости эмали зубов
• Заключение
• Источники

Что такое стираемость эмали зубов

Стираемость эмали зубов — это повреждение и утрата эмали зубов под действием механических и/или химических факторов. Говоря проще, стираемость — это повреждения и сколы эмали, которые приводят к изменению формы и высоты зубов.

Сама по себе она не является заболеванием по классификации ВОЗ, но может быть симптомом или ранней стадией более глубоких проблем: от неправильного прикуса до скрытых системных заболеваний. Подробную статью обо всех типах стираемости читайте здесь.

Симптомы стираемости зубов на разных стадиях

Физиологическая стираемость зубов проявляется после 25-30 лет практически у всех людей и усиливается с возрастом. Но физиологическая стираемость происходит очень медленно, буквально десятилетиями и никогда не создаёт субъективного дискомфорта.

Для того чтобы понять всё ли в порядке с вашими зубами, давайте разберёмся как происходит стирание эмали. Опираться будем на самую современную систему оценки стираемости TWES 2.0, принятую в 2020 году.

Начальная стираемость (Ранняя стадия)

Нормальный уровень стираемости для 20-30 лет. Выглядит как лёгкая потеря блеска эмали: поверхность становится более матовой, как бы с «затёртой» текстурой.  Симптомы:

• Появляются небольшие плоские площадки на буграх и режущих краях, без заметного уменьшения высоты коронки зуба.
• Может возникать периодическая чувствительность на холодное, кислое или при чистке щёткой. Но часто подобнных проблем нет.

Эта стадия обычно заметна только стоматологу.

Клинически выраженная стираемость (Умеренная стадия)

В норме возникает, в среднем, после 40-50 лет. Возраст знаичтельно варьируется в зависимости от качества эмали, диеты, состояния зубов и конечно, правильного прикуса.

На этой стадии стираемость вполне заметна и нередко может возникать реакция на температурные и другие раздражители. Справедливости ради, стоит сказать, что их интенсивность зависит не только и не столько от выраженности стираемости, сколько от её скорости. Если зубы стираются медленно, зубы успевают адаптироваться: образуется заместительный дентин в пульпарной камере.

На этой стадии, помимо непосредственно симптомов стираемости нередко возникают признаки снижения окклюзионной высоты: напряжение в жевательных мышцах, дисфункция ВНЧС, потеря стабильного положения нижней челюсти, увеличение перекрытия передних резцов (если, конечно, они не скалываются). Симптомы:

• Явное сглаживание бугров и режущих краёв, закруглённые контуры зубов.
• Участки оголённого дентина (желтоватые «островки» на жевательных и режущих поверхностях).
• Часто чувствительность на температурные, химические и механические раздражители (холодное, кислое, сладкое, зубная щётка).
• Нарушение эстетики: «зубы становятся короче, темнеют, на передних зубах возникают сколы. 

Экстремальная стираемость (тяжёлая стадия)

Наиболее выраженная стадия стираемости, отличается от предыдущих тем, что всегда патологична. То есть, в норме, не должна возникать у людей не должны так стираться зубы ни в 50, ни в 60, ни в 70 лет. Эта стадия практически всегда является следствием мышечного гипертонуса, например, бруксизма. Либо может возникать при агрессивных формах неправильного прикуса или значительной потере зубов. Симптомы:

• Значительное уменьшение высоты коронок, «сплющенные» зубы, иногда с чашеобразными углублениями в дентине.
• Обширное оголение дентина, возможны трещины, изломы краёв, сколы, дефекты до уровня пришеечной области.
• Регулярная или постоянная гиперчувствительность, эпизоды пульпарной боли, возможная необходимость эндодонтического лечения.
• Нарушение функции: дискомфорт или боль при жевании, ограничение в выборе пищи, ощущение «низкого» прикуса, иногда жалобы на суставы и мышцы.
• Серьёзные эстетические проблемы — укороченные, «стертые» передние зубы, изменение профиля улыбки, снижение качества жизни.

Эта стадия отличается значительной потерей высоты прикуса, которая усугубляет негативное влияние на жевательные мышцы и ВНЧС. Кроме того, возникают изменения внешности: снижается высота нижней трети лица, углубляются носогубные складки.

Типы стираемости эмали зубов: физиологическая и патологическая

Физиологическая стираемость эмали зубов (компенсированная) — естественный, равномерный износ, который происходит с возрастом. Обычно не требует лечения. Так как процесс происходит очень медленно, в пульпе стирающихся зубов успевает образовываться заместительный (третичный) дентин, который позволяет сохранить объём тканей зуба между поверхностью и пульпой (нервом). В результате, чувствительность зубов практически не возрастает, либо повышается незначительно и не требует отдельного вмешательства.

Патологическая стираемость эмали зубов (декомпенсированная) — преждевременное, неравномерное или чрезмерное стирание эмали и дентина. Часто сопровождается чувствительностью, нарушением прикуса и эстетическими изменениями. Характеризуется стиранием эмали сразу на всех зубах (генерализованность) и быстрым прогрессированием. 

Стираемость эмали зубов: причины

Чаще всего повышенная (патологическая) стираемость зубов — это результат сразу нескольких факторов. Эмаль — самое твёрдое вещество в организме, но комбинация негативных факторов резко увеличивает выраженность каждого из них. В результате, на отдельные зубы может приходится избыточная нагрузка — в разы, а иногда и в десятки раз превышающая нормальную.

Бруксизм и патологическая активность жевательных мышц

Скрежетание и стискивание зубов во сне создаёт нагрузку в разы выше обычной (иногда более 100 килограмм) и приводит к микро­трещинам и ускоренному износу эмали зубов. Бывает и дневной бруксизм, особенно выраженный при сильном стрессе.

Неправильный прикус

Даже небольшие отклонения от физиологической окклюзии (ортогнатического прикуса) перераспределяют нагрузку на отдельные зубы, что значительно ускоряет их износ. Даже идеальный прикус не гарантирует отсутствие стираемости, но неправильный прикус значительно усугубляет проблему.

Отсутствие зубов

При удалении одного или нескольких зубов остальные вынуждены брать на себя дополнительную нагрузку. Например, отсутствие шестого зуба увеличивает износ соседних зубов на 20% и более, так как при потере зуба его антагонист (зуб на противоположной челюсти) так же перестаёт участвовать в жевании.

Ситуация значительно усугубляется с течением времени: зубы по-соседству от промежутка смещаются и наклоняются в его сторону и перестают полноценно принимать на себя нагрузку.

Неправильно сделанные пломбы и коронки

Неправильная высота и форма реставраций нарушает баланс прикуса и может привести к избыточному давлению на эмаль зубов и обострению активности жевательных мышц.

Например, при нарушении соответствия высоты прикуса с левой и правой стороны (часто встречается при односторонних реставрациях) теряется симметричность смыкания. Зубы с одной стороны контактируют раньше, а другую сторону жевательный мышцы пытаются досомкнуть. Это приводит к избыточной перегрузке жевательных мышц, повреждению зубов и даже смещению нижней челюсти в вынужденное положение.

Привычки и образ жизни

Грызть ногти, семечки, орехи или лёд, агрессивно чистить зубы жёсткой щёткой — всё это травмирует эмаль. Кислые напитки и среда профессиональной вредности (кислотные испарения) также способствуют износу эмали зубов.

Рефлюкс и кислотная эрозия

Гастроэзофагеальный рефлюкс (попадание желудочного сока в полость рта) повреждает эмаль изнутри, особенно на небных поверхностях верхних зубов, нарушая её структуру.

Нарушение структуры эмали

Флюороз, генетические патологии соединительной ткани, остеопороз и гормональные сбои снижают прочность эмали и ускоряют её износ.

Когда стираемость эмали зубов — это уже не норма

Патологической считается стираемость, если:

• Заметно укорочение зубов до 45–50 лет
• Выражена чувствительность на горячее и холодное
• Изменяется прикус, нижняя челюсть теряет стабильное смыкание
• Снижается высота нижней трети лица
• Появляются сколы эмали и фасетки стираемости за короткий срок наблюдений

Нужно отметить, что патологическая стираемость зубов очень быстро выходит за пределы повреждения эмали, так как толщина эмали, в среднем, не превышает 1-1,5 мм. Стираемость свыше этого объёма говорит о повреждении дентина зубов.

Кроме того, дентин имеет более насыщенную, часто желтоватую окраску, поэтому, если слой эмали полностью стёрся — это видно невооруженным глазом. 

Важно отметить, что когда слой эмали полностью потерян, стираемость ускоряется, так как дентин значительно более мягкая ткань.

Диагностика стираемости эмали зубов

Комплексная стоматологическая диагностика

Опытный и внимательный стоматолог непременно заметит стираемость зубов во время осмотра полости рта. Но важно определить её причину, иначе стабилизировать ситуацию не получится. А это значительно сложнее.

Для диагностики стираемости зубов, помимо осмотра полости рта и разговора с пациентом, проводят:

• компьютерную томографию;
• цифровое сканирование зубов;
• фотопротокол.

Все эти исследования необходимы для точной оценки объема потери тканей и планирования восстановления рельефа зубов и высоты прикуса.

Помимо прочего, может потребоваться консультация ортодонта, если одной из причин стираемости является неправильный прикус. Или ортопеда-гнатолога — при неправильной работе жевательных мышц и дисфункции ВНЧС.

Консультации смежных специалистов

При необходимости, для выявления системных причин патологической стираемости эмали зубов привлекают эндокринолога, гастроэнтеролога и других профильных врачей. Но ведущая роль всё равно остаётся у лечащего стоматолога и именно он, по-хорошему, должен направлять пациента к конкретным специалистам. Иначе, хождения от врача к врачу могут затянуться.

Лечение стираемости эмали зубов

Стираемость эмали зубов — часто комплексная проблема. И её лечение проводится в 3 этапа:

1. Диагностика и определение причин стираемости
2. Устранение причин стираемости зубов
3. Восстановление формы зубов и высоты прикуса

Как вы поняли, вариантов лечения стираемости зубов — масса. От коррекции диеты, до лечения мышечной гиперфункции или рефлюкс-эзофагита. Именно поэтому так важна тщательная диагностика и тесное взаимодействие с врачами различных специальностей.

У лечения стираемости есть оптимальная последовательность. Об этом ниже.

Исправление прикуса при стираемости зубов

Ортодонтическое лечение (брекеты или элайнеры) нормализует смыкание зубов и способствует нормализации распределения нагрузки. Всегда проводится перед окончательной реставрацией зубов, так как полноценное и правильное восстановление формы зубов возможно только при правильном смыкании.

При стираемости брекеты нужны не во всех случаях, я множество раз сталкивался с очень выраженной стираемостью, при полностью правильном прикусе и положении зубов. В таких ситуациях, конечно, ортодонтия не требуется.

О разных типах прикуса и их влиянии на состояние и срок службы зубов читайте в этой статье.

Сплинт-терапия при стираемости зубов

Снижение высоты прикуса, особенно связанное с мышечной гиперфункцией, часто приводит к дисфункции ВНЧС. В ранних стадиях — это щелчки и хруст в суставах нижей челюсти, а при серьёзной дисфункции — боль, заклинивание и затруднённое открывание рта.

Для лечения ВНЧС, определения правильной позиции нижней челюсти и снижения патологической активности жевательных мышц в Orteam применяется сплинт-терапия. После ношения сплинта требуется стабилизировать прикус и положение нижней челюсти. Для этого применяются прямые (композитные) или непрямые (керамические) реставрации.

Коронки и виниры при стираемости зубов

Виниры, вкладки и коронки восстанавливают эстетику и функцию при значительной потере тканей. В некоторых случаях требуется протезирование 20–28 зубов (тотальное протезирование).

Протезирование — наиболее точный, эстетичный и надёжный способ восстановления эмали зубов. Кроме того, при значительном повреждении зубов, он не имеет альтернатив.

В то же время, он наиболее дорогой. Каждая керамическая или циркониевая реставрация стоит десятки тысяч рублей, а их нужно много. Итоговая стоимость всех этапов лечения даже в клиниках среднего сегмента часто вращается около миллиона рублей.

Кроме того, при стираемости зубов нельзя протезировать, например, только верхний зубной ряд. Иногда такой вопрос задают пациенты. В этом случае, стираемость нижних зубов значительно ускорится.

Поэтому для лечения стираемости эмали зубов, мы в Orteam часто применяем восстановление зубов нанокомпозитом.

Тотальное протезирование композитными материалами

Это восстановление формы и смыкания всех зубов композитом за 3–5 приёмов. Фактически, так же, как и при тотальном протезировании керамикой, производится восстановление формы зубов и высоты прикуса.

Есть и отличия:

• Композитные реставрации моделируются «в кресле»в процессе приёма у стоматолога
• В качестве материала используется наногибридный композит. Очень похожий на тот, из которого изготавливаются реставрации при лечении кариеса
• Требует минимального препарирования зубов
• Стоит кратно дешевле

При этом, у лечения стираемости зубов с помощью композитных реставраций есть и ограничения. При стираемости более ½ зуба 100% показано протезирование коронками, так как такой объём повреждений невозможно в достаточной степени надёжно восстановить композитом.

Во-вторых, прямые реставрации производятся врачом на приёме. Это снижает точность в сравнении с компьютерным моделированием коронок в лаборатории. Поэтому мы закладываем 2-3 контрольных визита на коррекции для того, чтобы достигнуть комфортного и правильного смыкания зубов.

Кейс фото до-после

Работа Панкова Дмитрия Евгеньевича.

У пациента после ортодонтического лечения возник дисбаланс смыкания зубов. Из-за стираемости боковые зубы имели сниженную высоту и смыкались неплотно, а передние находились в перегрузке. Это могло привести к ускоренной стираемости передних зубов, оклейке ретейнера и доставляло определённый дискомфорт. На фото «до» видно точечное смыкание зубов (синие точки) больше с левой стороны.

До:

После:

Мы восстановили анатомию зубов с помощью нанокомпозита за один приём. Важно делать обе стороны одновременно и вносить коррективы при необходимости, чтобы после лечения избежать неравномерной нагрузки на зубы и дисбаланса в работе суставов и мышц. 

Защитные капы и лечение бруксизма

Ночные капы против бруксизма защищают эмаль от избыточной нагрузки, но не лечат сам бруксизм. При этом, они полностью бесполезны при дневном бруксизме, так как не получится носить их круглосуточно. Здесь поможет осознанный контроль положения челюсти (в норме зубы не должны смыкаться друг с другом) и, при необходимости, инъекции ботулотоксина в жевательные мышцы.

Реминерализация и профилактика стираемости эмали зубов

Фтор- и кальцийсодержащие средства, мягкие щётки и обучение правильной гигиене полости рта замедляют прогрессирование стираемости эмали, но не восстанавливают утраченную форму зубов. 

При любых стоматологических вопросах, совет всегда один. Не откладывайте визит к стоматологу: на ранней стадии достаточно профилактики и реминерализирующей терапии, без сложных и дорогостоящих вмешательств. Если есть факторы, негативно воздействующие на эмаль, то их необходимо устранить как можно раньше.

Без полноценного лечения не получится обойтись, если:

• укорочение зубов уже заметно невооруженным глазом;
• появилась гиперчувствительность зубов;
• снизилась высота прикуса;
• появилась мышечная или суставная симптоматика.

Последствия стираемости эмали зубов

Стираемость эмали без лечения и устранения причин проблемы только усугубляется. Здесь точно не про «пройдёт само». Основное осложнение — это прогрессирование стираемости зубов. Но даже при стираемости зубов в пределах эмали может быть:

• Гиперчувствительность: при обнажении дентинных канальцев даже лёгкое прикосновение холодным или горячим может вызывать резкую боль.
• Риск кариеса и кислотного поражения: утраченный защитный слой эмали ускоряет деминерализацию и повреждение дентина кислотами из пищи и продуктами жизнедеятельности микробов.
• Эстетические изменения: истончение эмали обнажает более тёмный дентин, зубы кажутся желтее и менее прозрачными.
• Повышенная ломкость: истончённая эмаль легче скалывается при нагрузке, что может привести к трещинам и сколам зубов.

Заключение

Стираемость эмали зубов не опасна для жизни, но представляет угрозу для зубов. Она никогда не возникает «просто так» и не проходит самостоятельно. Поэтому, если вы заметили сколы и стираемость зубов, не стоит откладывать проблему в долгий ящик. Чем раньше получится выяснить и минимизировать причины стираемости, тем целее будут ваши зубы, проще и дешевле лечение.

Если же объём стираемости значительный, то рекомендую искать клинику с комплексным подходом к проблеме, таким как в Orteam. Ведь на консультациях нередко пациенты слышат: «Зубы стираются только от неправильного прикуса». Или предлагается исключительно тотальное протезирование керамикой даже при умеренном объёме стираемости. Что делает невозможным полноценное устранение причин проблемы, либо значительно повышает стоимость лечения.

Источники

• Физиологическоая и патологическая стираемость. Причины и профилактика. Bartlett D, O’Toole 2021. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov 
• Причины стираемости. Dhaliwal G et al, 2024. www.mdpi.com 
• Стираемость зубов у пожилых людей. Chan AKY et al, 2024. www.mdpi.com 
• Частота возникновения стираемости, мета-анализ. Kreulen CM et al, 2010. www.ejpd.eu  
• Систематический обзор вариантов лечения стираемости зубов. Muts EJ et al, 2014. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov 
• Срок службы композитных рестовраций при стираемости. Hardan L et al, 2022. www.mdpi.com